Dr.竹田のひとりごと

　
以前より、産婦人科内視鏡のホームページ上でも、お知らせしていますが、岐阜県立多治見病院では、2005年より、緊急手術の場合を除いて、喫煙中の方の手術は、麻酔科との申し合わせにより、お断りしています。確かに、以前、あった全身麻酔中に痰が多くて、麻酔科の先生が管理に困る例は減ったようです。それよりも何よりも、喫煙がニコチン依存性の疾患であり、害の多い病気であるという認識が、患者さんに依っては、時に低いことに驚きます。妊娠希望の方（特に不妊治療している方）が、平気でたばこを吸っている。？？？という感じです。
　また、妊娠中も平気でたばこを吸っている。赤ちゃんへの害が、これほど言われていても、吸っている。？？？です。
　というわけで、当科では、喫煙に関しては、女性の健康を守る立場より、非常に厳しく指導していますので、受診前に必ず、禁煙をお願いします。また、これを機会に、ご主人も禁煙できれば、尚、良いですね。
　手術を機会に、禁煙して、その後も、禁煙が続いている方が多いのは、うれしい結果です。
　私も、２０代の５−６年は、結構ヘビースモーカーでしたので、たばこの臭いには、敏感ですので、隠していても、見つかることがありますので注意してください。また、術前に喫煙が判明したときは入院中でも、手術を中止していますので、十分、納得の上、手術に臨んでください。
　以下に参考までに、術前にお渡ししている麻酔科よりのお願いの一部を紹介させて頂きます。
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麻酔を受けられる患者さんへ
まず、手術を受ける（かもしれない）と決まったら、何はともあれ禁煙をお願いします。特に全身麻酔の場合、タバコを吸われていると、術中・術後にタンが多く、またその切れも悪いために、時には重症の肺炎になる事もあり危険だからです。当麻酔科でも、禁煙が守られていない場合には麻酔をお断りする（つまり手術を受けていただけない）事があります。
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厚労省のDPCデータによる手術件数の全国順位が、２箇所のサイトで公表されています。当科は、子宮の良性腫瘍の腹腔鏡下腟式子宮全摘術等で全国７位ですね（小さいので表をクリックしてみて下さい）。子宮筋腫の手術全体でも、全国13位に入っていますね。卵巣の良性腫瘍手術は、残念ながら、全国60位ですね。
今の医者の数で、頑張っているように見えても、上には上があると言うことですが、地方の病院としては、十分健闘していると思います。これも、ひとえに各地より受診して頂く患者さんが居るからですので、本当に感謝しています。
詳しくは、http://caloo.jp/dpc/code/120060あるいは病院情報局を参照してみて下さい。

4/12-4/15まで、神戸で日本産科婦人科学会総会が行われました。当科からの発表もあり、この内、３日間は、神戸に居ました。このために、予定していた恵那峡ハーフマラソンには出ることが出来ませんでした。その代わり、日曜の朝、三宮のホテルから、ポートアイランドまで、往復10kmをジョギングしてストレスを解消していました。
最近は、段々、歳をとると、いつも会う顔ぶれが少しずつ少なくなるような感じがしますし、自分自身も、なかなか学会に出かける意欲が落ちてきます。その中で、名古屋駅前の某不妊クリニックの先生と話をする機会があり、なるほどと思うことばかりでした。結論は、可能であれば、とにかく、若い内に妊娠出産を終了して欲しいということでした。卵巣の老化、筋腫や内膜症の問題は、不妊の方から見ても、婦人科手術の方から見ても、大きな問題ばかりです。最近は、マスコミ等でも、少しずつ、こういう問題が取り上げられてきていますが、なかなか状況がすぐには変わりそうに無いですね。
とういことで、しばらくは、当科で筋腫を取って、その後、先生にお世話になった患者さんの帝王切開術が続きます。

我が家のアイドル犬、わんこ星人スータンことスージーは、おばあさんになっても、結構、ヤンキー系で、無茶苦茶なことばかりしていますが、寝顔は最高にかわいいですね。スータンと散歩に行くと、特定の種類の草のある所で止まり、草をかみ始めます。これが始まると、散歩が止まり、しばらく動かなくなります。そして、しばらくすると移動して、また、草をかみ始めます。犬は、草食系なのかと思い、ペットショップで売っている食用の草の鉢を買ってきても、殆ど興味を示しません。
　ずっと以前から、この状態で、何のための行動かよく分かりませんが、なるべく、長く生きて欲しいですね。

私は、当科で腹腔鏡補助下筋腫核出術を受ける患者さんには、以下の既に古くから知られている事実を説明して、納得された方だけに手術を行っています。
①筋腫核出術においては、全ての小さな筋腫まで摘出できるわけではありません。
②従って、最大限、摘出を行う努力をしても、４−５年で、４０−５０％の方に、筋腫の再発を認めるようになります。全ての方に、再度、手術が必要になるわけではありませんが、特に、若い方の場合には、再手術、再々手術の可能性があります。筋腫核出術は、私は、２度までで、後は子宮全摘術を勧めています。
③従って、既に結婚をしていて、子供さんのいない方には、術後１年経過して妊娠しない場合（自然妊娠率は、５０％ー６０％程度と推測しています）や手術時の所見で卵管が閉塞しているような時は、積極的に体外受精等の手段で妊娠方向に向かうように勧めています。しかし、中には、なかなか、決断が付かず、再発等の理由で、焦り初めて、専門のクリニックで調べてみると、卵巣の機能低下が高度で、妊娠は難しいと言う事実が明らかになることがあります。この時点で、あきらめる方より、がむしゃらに妊娠を目指す人の方が多いのが事実ですが、妊娠出来るのか、そして、妊娠できたとして、高齢妊娠の影響で、赤ちゃんに何らかの異常が出ないか等等、難しい現実が立ちはだかります。妊娠できる条件にある方は、早く妊娠を目指して欲しいというのが実感です。何歳になっても、妊娠できると誤解しているのは、世界中でも日本人だけと言う事実があります。
④それでは、未婚の場合はどうなるか？これは、何とか、早く、その様な縁に巡り会って欲しいですねとしか言えません。
私は、基本的に産科外来を行っていませんが、筋腫核出術後の方のみ、妊婦検診と帝王切開術を行うようにしています。ここしばらくは、その様な帝王切開術が続きますが、様々な思いの詰まった元気な赤ちゃんが出てくる瞬間は、一番嬉しいですね。

2012年4月1日より、岐阜県立多治見病院の副院長に就任しました。いわゆる管理職の一員ですが、当直を含めた臨床業務は今まで通り続けて良いという院長の条件で、ありがたく拝命しました。私の様な、キャラの濃い人間を、大病院の副院長にするという決断は、勇気が要ったのではと思いますが、その分、感謝しています。
いつかは、そういう時が来るのか、来たらどうしようかと思っていましたが、産婦人科というどちらかと言えば、消耗部品の様に、忙しいばかりで、なかなか地位が向上しないという状況を改善するためにも、嬉しい昇進ですね。
　今まで通り、手術が出来るのか？外来が出来るのか？不安がありますが、患者さんやスタッフにも協力して頂き、臨床現場中心で行ければ良いなと思っています。以前より、続けている社会保険の審査絡みの仕事が、一番中心の業務となります。亡くなった飯田先生は、院長となっても、分娩や自宅待機を病気が悪くなるまで、続けておられました。病院規模や医療情勢の変化した状況で、その様な方法が、現在でも、踏襲できるのか不明です。
　いずれにしても、今までも、一番大変な時を切り抜けると、いろいろと新たな展開があったのも事実ですから、何とか、病院全体の業務にも貢献していきたいと思いますので、患者さんは、待ち時間等での協力をお願いします。
　そして、禁煙や減量がらみで、あまりにも厳しい話ばかりして苦情が来ないようにしないと行けませんが、この点は譲れませんので、仕方がないですね。

昨年度、非常に稀な病態に遭遇しました。おそらく世界初の症例報告と思われますが、異所性妊娠の中でも、一番稀な腹膜妊娠が、parasitic dermoid cystに合併していました。
parasitic dermoid cystとは、通常の卵巣に発生する皮様嚢腫が、何らかの理由で、卵巣から離断され、腹膜等から栄養を受けて生着する稀な状態です。今回の例では、右のparasitic dermoid cystでしたが、左の皮様嚢腫も細い茎で卵巣と繋がっている状態で、離断の一歩手前という感じでした。
腹膜妊娠とは、受精卵が、何らかの理由で、お腹の中に落ち込んで、様々な場所に着床する状態です。脾臓や、肝臓、骨盤腹膜等の、非常に珍しい場所に妊娠が成立するため、診断は非常に困難です。
今回の例では、MRIの拡散強調画像が診断に有効であり、骨盤腔内の強い癒着を剥離していくと、腹膜妊娠が出現し、驚きました。単孔式腹腔鏡下手術での切除とメソトレキセート投与で治療しました。
症例経過を、AAGL：米国婦人科内視鏡学会の機関誌であるJournal of Minimally Invasive Gynecologyに投稿したところ、最近には珍しく（通常は、雑誌の基準に満たないと、審査もなく送り返されることが多いですね）、編集長が非常に好意的で、審査の前に、論文の手直しをするようにと言う珍しいお達しでした。今回、掲載が決まり、こんな地方の病院で経験した患者さんの報告が、世界的な医学雑誌に掲載されるのは、嬉しいことですね。

先週、土曜日に長らくお世話になったレガシーからプリウスへと車を代えました。10年間乗って、何と走行距離は20万キロを越えていました。ディーラーの方には、どういう仕事をされているのですかとよく質問されましたね。自宅から病院まで、片道23kmの往復、月に数回以上の岐阜への出張等で、1日100kmぐらい走ることも良くありました。殆ど、夜眠れない状態で、岐阜市まで保険の審査に行ったことや、あちこちのマラソン大会に出かけたことも懐かしい思い出ですね。朝6時過ぎに家を出て、病院に着いて仕事を始めるという生活を支えてくれた車でした。5000km毎に、ジェームスに行って、オイルとフィルターの交換をし、待ち時間の間に、何時からか、漫画の哲也-雀聖と呼ばれた男（麻雀をしたことがないのに）を読むのが楽しみとなっていました（房州さんのファン）。




休みや夜間の呼び出し（最高４回往復しました）もあり、あちこち、ぶつけては（後ろの木にも何回も）、ごめんなさいという状態でした。秘密にしていましたが、瀬戸の山中で、突然飛び出してきた狸にぶつけて（多分、死んだと思います→ごめんね）、バンパーの一部が壊れていました。しかし、故障することも無く、本当に助けられた車でした。ただ、パンクした時に、タイヤを売っている店が無く、困り果てたことだけが、大変な思い出ですね（そして、新車のプリウスも、早速路肩に乗り上げ、持病の不整脈が出そうになりました）。

今日は、部長室の掃除を突然思い立ち、突然、大量の胡散臭いゴミを出して、掃除担当業務の方に大変迷惑をお掛けしました。古いマック（重いiMacや懐かしのパワーマック8500→学会のビデオ作成でお世話になりました）も廃棄して、机の中を掃除して、いろいろとしていると、患者さんからの手紙に混じって、こんな古い辞令（16年前の産婦人科部長）が出てきました。考えてみると、名大の大学院を出て、愛知県がんセンター研究所に就職し、基礎研究に従事し、上の子供が出来たことを契機に、35歳で臨床に戻り、多治見病院に2-3 年行ってこいと言われ、そのまま住み着いてしまいました。何と、自分の様な集団活動が苦手で、社会生活に適応できそうもない人間が、結果として公務員一筋だったことに驚きますね（→と感傷に浸る）。そして、その子供たちも大きくなりました。あと、定年まで7年間、何時まで今の生活が出来るかな？（→と再度感傷に浸る）

歳をとると昔が懐かしいですね。自分で手紙を書いて、右も左も分からない状態で行ったテキサス州立のTexas Tech University、片田舎の医学部でえらいところに来たなと思いましたが、それなりに楽しく２年間が過ぎましたね。West Texasは、赤茶けた大地に、時々、Dust stormと地元で呼ぶ砂嵐がくる所でしたが、夕焼けがきれいでしたね。あの階段を上って、医学部の構内に入り、１日中実験をしていましたね。研究業績は、十分ではなかったですし、能力の限界を感じた時でした。

　久しぶりに、時間が出来たのと、来週、行われる地方会（東濃地方）の発表を準備するために、世界で初めて腹腔鏡下胆嚢摘出術が行われたのは、何時かなと調べ初めて、どんどんと嵌りました。
　まず、分かったことは、１９８０年に、ドイツ・キールのゼム教授が、腹腔鏡下虫垂切除術を行ったとあります。ゼム教授は、産婦人科医でありながら、内視鏡の世界では、先駆者として有名ですが、あまりにも先を行きすぎていて、ドイツ産婦人科学会より除名されたり、頭のCTをとることを要求された等の逸話がある先生です。腹腔鏡下手術に使う炭酸ガス気腹装置や子宮筋腫の摘出に使うモルセレーターもゼム教授の開発ですね。
　さて、一般的には、フランスで、最初に１９８７年に腹腔鏡下胆嚢摘出術が行われたことになっていますが、既に、ドイツのMuhe教授が、ゼムの器械を用いて、１９８５年に開始していたようです。認知が遅れた理由は、Muhe教授が、１９８６年にドイツ外科学会で発表し、その内容が完全に無視されたためのようです。子宮筋腫の動脈塞栓術も、フランスで盛んに行われて世界に広まりましたし、私の今までの認識で行くと、ドイツとフランスは先進的な医療を初めて行う国だと思っていました。しかし、特に、ドイツは、一部の先生を除くと、非常に保守的であることが記載されています。もし、アメリカで、発表していれば、どの様になったのか？
　その後、米国の消化器内視鏡外科学会であるSAGESもこの業績を認め、Storz賞を贈ったとあります。
　英語の得意な方は、JSLSの全文を読んでみると医学の裏話がわかり、おもしろいです。
　という状況で、学会の準備や他の雑務が片づかず、あせっています。

今年の岐阜ラジオラジオホームドクターで私の話が、放送されます。
1月12日(木)と1月13日(金)の午後５時頃から、６−７分と短いですが、1月12日は卵巣腫瘍の診断と治療、1月13日は子宮内膜症の診断と治療というテーマで６分程度、話をする予定です。今まで、聞きましたという患者さんは、数えるほどですが、時間があれば、聞いてみて下さい。